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“重振国寿”排头兵

2019-12-06 11:04:49 分类:人寿险    

  编者按:

  江苏作为保险大省,向来都是“兵家必争之地”。近日,《中国保险报》记者到苏州、靖江、南京等地进行了实地采访,了解到江苏国寿通过科技赋能提升理赔服务、探索精准扶贫新模式、深入践行市场化改革等途径担当“重振国寿”的排头兵。

  □记者 朱艳霞

  当前,中国人寿系统正在蹄疾步稳地推进重振国寿战略。中国人寿保险股份有限公司总裁助理、江苏国寿总经理赵国栋表示,重振国寿就要在把握行业发展大势的同时,追求可持续和高质量发展。江苏国寿围绕可持续和高质量发展做了很多文章,这些做法影响的不仅仅是当前,更多的是为未来布局高质量发展。

  黄梅天里的惊喜

  “商保直付”通过“医疗+保险+互联网”的模式,不仅给客户带来了方便,还能减轻资金垫付压力、提高就医效率、改善就医体验。

  苏州的黄梅天又热又湿,张英的女儿因身体不适前往苏州市立医院就诊,诊断为小儿支气管肺炎,医生安排住院治疗。夫妻俩请假带着孩子在医院看病,这几天又是排队又是拿药,早已心力交瘁。

  就在张英结账时,医院提示其女儿沈晏有一份商业医疗险的保单,可同时申请理赔。在张英的同意下,医院为沈晏向中国人寿系统发起了直赔请求,并在5秒内理赔成功。于是,除去医保、商保报销费用,她只支付了自费部分830元。

  “以往需要等治疗结束后,将孩子的就诊发票以及相关资料提供给保险公司业务员,等待理赔结果,没想到现在5秒就直赔成功了。”张英惊喜地说道。

  张英所说的直赔是今年5月份苏州市立医院与中国人寿苏州市分公司共同推出的“商保直付”平台,医院医疗信息管理系统在社保结算同时进行商保结算,保险公司通过与医院数据交换获取信息,系统直接结算,符合直赔条件的客户,无需提出理赔申请,无需递交资料。同时,进行直赔的客户在其相关医疗费用单子的右上方会有详细金额说明,可以让客户一目了然知道赔付情况。

  “我们花了一年多的时间专门设计了一套系统,对应各种理赔设定,经过测试,所有医疗费用类险种均可实现与医院系统对接。”中国人寿苏州市分公司副总经理袁鑫表示,这是深入推进重振国寿创新驱动发展战略在服务领域的探索与尝试,也是不断升级理赔服务的重要举措之一。

  据了解,截至7月中旬,“商保直付”平台上线2个多月以来,已成功结算100余笔,很多客户反馈“还没有意识到就已经完成了商业医疗险的理赔”。“商保直付”通过“医疗+保险+互联网”的模式,不仅给客户带来了方便,还能减轻资金垫付压力、提高就医效率、改善就医体验。

  但是,每个医院都有自己的结算系统,相应地修改成统一的系统对接“商保直付”平台几乎是不可能的事。此外,这种模式需要医院先行垫付保险公司的商业赔款,事后由保险公司每月定期与医院核对结算资金。

  袁鑫坦言,“商保直付”推广的最大难点是与医院的谈判。目前,他们只与苏州市立医院建立了平台对接。这一模式目前得到政府部门、医院、客户的一致认可。“我们也在摸索中前行。”据他介绍,近期,“商保直付”平台将在太仓人民医院、木渎人民医院、吴中人民医院这3家医院开通。

  接下来,中国人寿苏州市分公司还将引入智能化“控方控药”平台,进一步减少健康险非合理赔付。这一平台通过医学合理性审核平台进行特定险种、特定客户群的药品审核,实现对非合理区间用药的管控。医生在开处方时,系统会对能获得商保理赔的药品进行提示。若医生优先使用这类药品,客户就能更好地减轻经济负担。

  1个贫困户1张“126”卡

  “126”模式在充分调研的基础上,将失独家庭、边缘贫困户、突发重大疾病人员等纳入救助范畴,实行一个平衡动态管理。

  近年来,我国扶贫工作的重心逐渐转移到精准扶贫上,强调找准目标,对症下药。在苏中地区,因病致贫、返贫已成为贫困户脱贫的最大“拦路虎”。记者了解到,靖江市新桥镇自2017年起试点“126”医疗精准扶贫模式,通过政府、保险公司和医疗机构合作,整合各类扶贫资金,为低收入农户投保医疗救助险,使贫困群体就医自付费用和自付比例实现了“双下降”。

  在新桥镇,记者见到了贫困户龚国平。他是礼士村七组的村民,患有先天性心肌炎,每年都要进行3次左右的住院治疗,花费约1万元。他家里一共四口人,上有年迈的老母亲,妻子患有精神疾病,女儿在镇上一家工厂务工,每月仅有2000多元的收入。

  “去年,我住了3次院,经过医保、民政救助等,自己一共拿了1200元的费用,而今年,我也住了3次院,在结算时出示‘126’卡,每次自费只用100来块钱。”龚国平表示,“投保医疗救助险后,自己不用去找各个部门申请,但是得到的救助比之前每个部门加起来的补助都多。”

  龚国平所说的“126”卡便是新桥镇为每位贫困户特别制作的《精准医疗救助卡》。

  新桥镇党委副书记、镇长陈伟介绍,新桥镇现有贫困人口约1500人,其中54%都属于因病致贫、返贫。为实现精准扶贫,新桥镇自2017年12月1日开始试点“126”医疗精准扶贫模式。其中“1”是指建立一套精准医疗保险救助机制,即政府通过采购确定合作保险公司,为每个贫困户购买精准医疗救助保险,发放《精准医疗救助卡》。“2”是指明确两个流程,即门诊住院就医及救助报销两个流程,从入院、检查、治疗、出院、报销实行全方位精准服务。“6”是指建立六个库,即政府联合定点医疗机构制定贫困人员库、健康档案库、首选药品耗材目录库、首选检查治疗目录库、首选定点医疗机构库和技术合作单位及专家库。

  值得一提的是,“126”模式并未将绝对贫困作为唯一的救助条件,而是在充分调研的基础上,将失独家庭、边缘贫困户、突发重大疾病人员等纳入救助范畴,实行一个平衡动态管理。此外,该模式集中统筹政府每年拨付给民政救助、红十字会、慈善总会等专项补助资金及各种慰问金。政府用这笔资金统一为受助对象购买医疗费用补充保险,使困难群众的损失补偿及补偿便捷度明显提升。在保险公司的选择上,通过招标的形式确定由中国人寿作为承保机构,开发精准医疗救助保险及一站式结报软件,为贫困户报销医保范围内、外自负部分的相关医疗费用。通过竞标,保费在标准费率基础上大幅下降,从每人800元降至400元。

  中国人寿靖江支公司经理徐爱东表示,保费下降后虽然亏损明显,一年半的赔付率已超过了100%,但“126”模式是保险参与扶贫的有益探索,他们也将积极投入到这个项目中。

  截至6月底,贫困群众就医自付费用和自付比例实现“双下降”,同一病种住院费用下降25%,自付比例下降30%。此外,医疗费用综合报销比例提升20%,达到90%以上。

  南京大学商学院金融与保险学系副教授杨波认为,医疗精准扶贫的难点在于“精准”,在“126”模式中,精准定位帮扶群体,不仅在资金来源上实现了“开源”,也在资金使用上达到了“节流”的效果。政府、医院、保险公司相互配合,简化了报销流程,受助对象不需要经过复杂的申报程序,就能获得最大的保障。在推广方面,他表示,“126”模式是针对因病致贫、返贫而设计的模式,推广地区需要具备“因病致贫为主要致贫原因”这一条件。

  赋能职场 做强个险

  通过为职场经营提供战略、机制、培训、科技等方面综合赋能,激发职场经营活力,实现转型升级重点突破。

  “江苏国寿的主要矛盾是低质量的队伍水平与高质量发展之间的矛盾,这也是寿险行业一个比较普遍的问题,如何提高对代理人队伍的管理水平?我认为矛盾的主要方面就在职场经营。”赵国栋表示,从去年8月份开始,江苏国寿便开始深度布局职场经营,以生产单元为重心,持续加大基层、基础、基建“三基”建设力度。

  具体来说,围绕激活基层,将人才向基层流动、资源向基层倾斜。如,从今年开始,年度新增绩效工资总额全部用于提升县支公司员工收入,并对低职级员工实行最低收入保障;减少省市统筹,提高资源一次性分配比例,优先保障基层发展所需。围绕夯实基础,在夯实队伍基础上精耕细作、扩量提质,在强化管理基础上精益求精、提升能力。围绕抓好基建,出台了销售职场标准化建设实施方案和费用补贴方案,规划3年时间对销售职场进行标准化和功能化改造,使职场数量与队伍发展需求相匹配、质量与转型升级要求相适应。

  赵国栋表示,通过为职场经营提供战略、机制、培训、科技等方面综合赋能,激发职场经营活力,实现转型升级重点突破。以企业家的思维、标准来定位和培养职场经理,加快老职场团队改造、新职场团队打造和新型销售队伍建设,促进管理标准化、团队企业化、职场规模化和机构大型化。

  此外,江苏国寿还出台了中心支公司和营销部管理方案,加强资源配置、职级管理和薪酬激励等政策倾斜,激发基层单位自我发展、自主经营。

  “多年来,江苏国寿在系统内和江苏地区一直保持领先地位,总结的话就是个险强,而个险强就强在基层。而基层各个分支公司并不是靠上面来推,而是坚持自主经营。比如,开门红时期,分公司只是下达一个目标和一个方案,各个分支公司都是自主经营,他们敢于承担,发扬永不服输的精神,获得了一次次的胜利。”赵国栋说。

  据了解,2019年上半年,江苏国寿达成总保费406.2亿元,同比增长6.8%,年度保费有望实现600亿元,系统贡献继续稳居第一,市场份额保持大幅领先,个险“双领先”优势全面提升,重振国寿取得了阶段性成果。

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